“Ogni qualvolta una teoria ti sembra l’unica possibile, prendilo  come un segno che non hai capito né la teoria né il problema che si intendeva risolvere.”

 

KARL RAIMUND POPPER

La logica della scoperta scientifica (1970)

 

Esiste un’espressione inglese, “you’re barking up the wrong tree”, (letteralmente “stai abbaiando all’albero sbagliato”) per esprimere l’idea che qualcuno si stia rivolgendo in una determinata circostanza alla persona o alla cosa sbagliata. Ecco, tale espressione idiomatica si adatta perfettamente nel caso del dolore pelvico cronico (DPC), sia esso maschile o femminile, in quanto per lungo tempo ogni clinico o figura professionale che si sia occupato di DPC ha affrontato tale problema con le armi a propria disposizione ed entro una cornice intellettuale e culturale per lui famigliare. Così il ginecologo è andato alla ricerca di focolai di endometriosi sparsi per la pelvi, l’urologo ha concentrato la propria attenzione sulla prostata o sui segni e sintomi clinici della cistite interstiziale, il chirurgo proctologo o il gastroenterologo ha focalizzato il proprio interesse sul colon irritabile e così via. Bisogna ammettere che questo approccio fondato sul punto di vista dello specialista che affronta in quel particolare momento il paziente e sulla focalizzazione viscerale come possibile se non unica causa del dolore non ha sortito nella grande maggioranza dei casi risultati clinici apprezzabili e duraturi costringendo i pazienti ad estenuanti pellegrinaggi medici in cerca della soluzione miracolosa che potesse cancellare la loro sofferenza. Si, parliamo di sofferenza perché il DPC rappresenta davvero una sindrome dolorosa talora insopportabile con gravi ripercussioni alla vita personale dei pazienti, sul piano sociale, lavorativo, affettivo e sessuale.

L’atteggiamento prevalente, almeno fino a pochi anni fa, in coloro che si occupavano a partenza da varie discipline di DPC mi ha ricordato la vicenda dell’uomo ubriaco che cerca di notte le chiavi di casa sotto la luce di un lampione. Un passante gli chiede se è sicuro di aver perso le chiavi proprio in quel posto e l’ubriaco risponde:<< no, ma qui ci vedo!>> Ogni specialista, anche se verosimilmente non ubriaco, ha affrontato questa tipologia di pazienti, molto variegata e complessa sul piano clinico, come l’uomo che cercava le chiavi sotto la rassicurante luce di un lampione, cioè all’interno di una propria conoscenza già consolidata e se il risultato clinico non era conforme alle aspettative dello specialista il paziente veniva indirizzato verso altri specialisti, non esclusi gli psichiatri in quanto talora al paziente veniva fatto capire, a volte senza molto delicatezza, che il dolore era semplicemente nella sua testa. E’ significativo che David Wise, psicologo, e Rodney Anderson, urologo, entrambi californiani, abbiano scritto insieme un testo fondamentale per un nuovo approccio al DPC intitolandolo “A Headache in the Pelvis” in riferimento ad una espressione di un loro paziente che per esprimere la propria sofferenza aveva proprio così descritto il dolore che lo affliggeva, “un mal di testa nella pelvi.”

Uno psicologo e un urologo che scrivono insieme un libro per trattare il DPC? Voi direte che sono le solite “americanate”, che si tratta con ogni probabilità di due medici “freak”, eredi nostalgici degli hippy della West Coast e della Summer of Love del 1967, magari praticanti in qualche strana e non meglio identificata clinica sulle spiagge assolate della California, tra una cavalcata tra le onde con il surf e barbecue con prosperose ragazze in bikini sulla spiaggia. Non è proprio così. Rodney Anderson è uno dei più importanti studiosi mondiali di urologia funzionale ed è docente universitario e il dottor David Wise ha trascorso otto anni a Stanford per studiare il DPC. Anderson e Wise hanno sviluppato la loro collaborazione e il loro protocollo per il trattamento del DPC alla Stanford University, uno dei più prestigiosi atenei degli Stati Uniti e il centro di Stanford, National Center for Pelvic Pain Research, è diventato un punto di riferimento mondiale per i pazienti affetti da DPC. Un cambio di paradigma culturale nell’approccio al DPC? Direi proprio di sì e decisamente necessario visti i deludenti risultati ottenuti fino ad oggi in questo complesso campo medico. Bisognerebbe far tesoro delle parole che il professor John Keating, interpretato dal compianto Robin Williams ne “L’attimo fuggente” disse salendo sui banchi dell’aula davanti ai suoi attoniti studenti << è proprio quando credete di sapere qualcosa che dovete guardarla da un’altra prospettiva.>>

Ogni medico nella propria vita professionale avrà a che fare con il dolore e il dolore  richiede una spiegazione e, possibilmente, un trattamento adeguato. Non è un caso che già Ippocrate (o Galeno secondo alcuni) affermò a proposito del dolore: “divinum est sedare dolorem”, “è proprio degli dei lenire il dolore” e non è un caso neanche che il termine “palliativo” derivi da pallium, mantello, che i pellegrini utilizzavano come protezione durante i loro viaggi verso i santuari e i luoghi di culto.

La caratteristica principale del DPC, oltre alla sua complessità, è la sua discrepanza tra entità del dolore e significatività del quadro clinico. Nella maggior parte dei casi a fronte di sindromi dolorose manifeste maledettamente concrete sta un’evidenza clinica sfumata, una diagnostica spesso non conclusiva e un trattamento spesso deludente. Tutti abbiamo provato dolore in qualche momento della nostra vita, dall’emicrania al mal di denti, da un trauma contusivo che ci ha ridotto un ginocchio come un melone al dolore acuto di un attacco di appendicite. Ma in questi casi, se si escludono le crisi emicraniche persistenti e ricorrenti affini in qualche modo al DPC, il nesso tra dolore, evidenza clinica e possibilità di terapia è piuttosto semplice da stabilire e in un certo modo conforta chi ne soffre perché intravvede una causa e una possibilità di cura. Il DPC non è così, il DPC, una volta manifestatosi, sfugge per definizione allo stabilirsi di una correlazione di causa-effetto lasciando spesso il paziente e il curante nell’incertezza delle cause e nella frustrazione di cure non risolutive.

Il linguaggio stesso e la terminologia con i quali definiamo il DPC sono significativi. Non molto tempo fa per indicare la focalizzazione viscerale del DPC noi urologi definivamo la prostatite cronica abatterica (III tipo nella classificazione precedente). Ma se non vi sono batteri e si è visto che curando la prostata con ripetuti cicli di antibiotico non si ottengono risultati, perché continuare a chiamarla prostatite abatterica. Negli Stati Uniti il termine è stato infatti ridefinito in “sindrome del dolore pelvico cronico” (CPPS) proprio a sottolineare il cambiamento di paradigma nella comprensione del DPC e il passaggio ad una visione prostatocentrica del DPC ad una visione più ampia che comprende un quadro clinico molto più complesso e che vede la prostata come possibile iniziale focolaio scatenante per poi lasciare il posto alla vera sindrome del dolore pelvico cronico, completamente resistente agli antibiotici e ai metodi di cura tradizionali.

Lo stesso è accaduto con la cistite interstiziale che per decenni ha dominato le ricerche sul DPC ed ha condizionato nella diagnostica e nella terapia gli urologi che si sono occupati di essa. Anche in questo caso l’attenzione si è spostata dalla viscere (la vescica) al pavimento pelvico in complesso, in tutte le sue componenti muscoloscheletriche, tendinee e neurali. Così oggi si parla di “sindrome della vescica dolorosa” e la cistite interstiziale viene considerata solo il possibile primum movens del DPC. Allo stesso modo l’urotelio che riveste la vescica, vista fino a non molto tempo fa come un serbatoio passivo ed inerte, viene ad assurgere a protagonista di complessi fenomeni di flogosi neuromediata (potrebbe essere chiamato “neuro-urotelio”) che, come nel caso del DPC, spostano il baricentro del DPC dai visceri alla rete nervosa e alla componente muscolare stabilendo un permanente stato di tensione muscolare pelvica (miopatia tensiva del pavimento pelvico) e la condizione neurologica di dolore neuropatico che centralizza e sensibilizza il sistema nervoso periferico e centrale dagli organi pelvici alla rete neurale. In tutti questi casi il dolore è la malattia!

Quello che vorrei dire e sottolineare è che l’atteggiamento degli specialisti coinvolti nel DPC hanno agito in una cornice culturale che li ha portati a vedere il DPC, soprattutto nelle fasi più avanzate, come un dolore paragonabile alla condizione di dolore nocicettivo nel quale allo stimolo algogeno corrisponde una risposta motoria. Il DPC è un dolore neuropatico che è diventato indipendente dall’iniziale stimolo algogeno (prostatite, cistite, infezione delle vie urinarie) e ha sensibilizzato la rete neurale pelvica e i centri nervosi soprastanti in modo importante agendo come in ogni dolore neuropatico anche sulla componente emozionale e di memoria dei nuclei nervosi centrali.

Chiudo qui questi primi accenni sul DPC avendo voluto sottolineare la necessità dell’adozione di un’altra prospettiva da parte di chi si occupa di DPC. I risultati ottenuti con l’approccio monodisciplinare e una terapia singola sono stati deludenti. Il fatto che uno specialista non risolva un sintomo o un dolore persistente non deve portare alla delegittimazione del paziente come testimone della propria sofferenza anzi, se mai, lo deve condurre a rivedere i propri concetti e le proprie convinzioni sul tema in questione. Nella seconda parte dell’articolo parlerò più concretamente sulla diagnostica e sulla terapia del DPC alla luce di questa nuova prospettiva.

 

Carlo Calcagno, specialista in urologia

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